Минздрав утвердил формы справки о прививках от COVID-19 или противопоказаниях к вакцинации и новые формы сертификатов о COVID-прививках.
Справка о проведенных профилактических прививках против новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских
противопоказаний к вакцинации
Фамилия__________________________________________________________________
Имя______________________________________________________________________
Отчество (при наличии)___________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год)_________________________________________
Пол (мужской/женский)____________________________________________________
Адрес места жительства___________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность____________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)_____________
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)_______________
Дата выдачи справки (число, месяц, год)__________________________________
1. Информация о проведенных профилактических прививках против новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)
Дата проведения вакцинации Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) Наименование медицинской организации Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)
Информация о проведенной повторной вакцинации (ревакцинации)
(при наличии)
Дата проведения ревакцинации Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) Наименование медицинской организации Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)
Информация о побочных действиях после вакцинации (ревакцинации)
(при наличии)
Дата возникновения побочных действий Характер побочного действия Наименование медицинской организации Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)
2. Информация о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации
(при наличии)
Вид медицинских противопоказаний Срок, на который установлены временные медицинские противопоказания Наименование медицинской организации Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)